Signatures génomiques dans le cancer du sein

Paris le 11 février 2019 – La HAS donne un avis défavorable à un remboursement par l’Assurance Maladie des tests génomiques pour guider la décision de chimiothérapie chez les femmes ayant un cancer du sein précoce[1].

A l’inverse, plusieurs pays de l’OCDE ont ouvert l’accès à ces tests et leur prise en charge suivant des recommandations nationales et internationales récentes. Ces recommandations (ESMO, NCCN 2018, AJCC/UICC, St Gallen, ASCO, St Paul 2019…) prennent notament en compte les résultats de deux grands essais internationaux prospectifs qui ont fait l’objet de publications dans la revue de référence des pratiques médicales2-4, en plus d’autres grandes études rétrospectives confirmant la valeur pronostique de ces tests et leur utilité clinique.

La Société Française de Médecine Prédictive et Personnalisée (SFMPP) a été sollicitée pour la lecture du rapport de l’HAS avant sa publication et a émis des commentaires scientifiques sur celui-ci1. Au-delà des divergences d’experts, la SFMPP s’inquiète du fait de ne pas préconiser le remboursemnt d’outils qui optimisent les décisions en permettant de s’abstenir de chimiothérapie pour des patientes où il existe un fort doute sur son intérêt [5].

L’élément principal à l’appui des réserves émises par l’HAS est que les populations des deux études récemment publiées ne reflèteraient pas la population traitée en France, ni notre système de soins (ce que les auteurs du rapport nomment le « contexte Français »). Il est important de rappeler que plusieurs grands centres français ont participé à ces études et que les données d’incidence et de survie concernant le cancer du sein en Europe très récemment publiées, placent notre pays dans la moyenne européenne. Elles ne sont donc pas en faveur d’un pronostic ni une prise en charge particulière des femmes que nous traitons6. Par ailleurs, depuis l’inscription de ces signatures au RIHN (Référentiel des actes innovants hors nomenclature) mis en place par le ministère de la santé ces trois dernières années afin de faciliter le transfert d’innovation au patient, près de 10 000 femmes ont eu ces tests témoignant d’une part de son intérêt en clinique, mais également de son utilisation raisonnable puisque l’on estime à environ 50 000 nouveaux cas/ an l’incidence des cancers du sein en France .

Probablement consciente de cette réalité, la HAS préconise la poursuite du dispositif RIHN. Des études complémentaires sont appelées des vœux du groupe d’expert, que nous pensons d’avance vouées à l’échec puisque les trois premières années d’utilisation en France n’ont pas permis de mettre en place un observatoire national pour mieux identifier la population cible. Quand bien même ces études seraient menées, leur valeur scientifique serait bien plus faible que celle des études aujourd’hui disponibles.

A l’heure où les enjeux de la médecine personnalisée sont soulignés par l’ensemble des acteurs de soins internationaux incluant les financeurs publics, nous souhaitons maintenir un message de vigilance concernant l’accès aux innovations thérapeutiques inscrite au programme de notre politique de santé. La SFMPP continue à demander la prise en charge de ces tests via leur inscription au dispositif de remboursement des actes de l’Assurance Maladie, tout en encourageant la réflexion pour en préciser la population cible et le choix des signatures les plus adaptées, dans l’intérêt des patientes et de l’efficience des stratégies de soins.

1. HAS. Utilité des signatures dans le cancer du sein au stade précoce. Rapport publié le 11 février 2019.
2. Sparano JA, et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Nov 19;373(21):2005-14.
3. Cardoso F, et al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2016 Aug 25;375(8):717-29.
4. Sparano JA et al. Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2018 Jul 12;379(2):111-121.
5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 May 14-20;365(9472):1687-717.
6. Ferlay J, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries and 25 major cancers in 2018. Eur J Cancer. 2018 Nov;103:356-387.